Inschrijf formulier - Loopgroep Dokkum

Voornaam*

Voorletters*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Geboortedatum*

Geslacht*

M
V

Adresgegevens

Straat*

Postcode*

Huisnummer*

Huisnr toevoeging

Woonplaats*

Mobiel/Telefoon*

2e telefoon

Email*

Contibutie

De contributie bedraagt €35,00 per kwartaal. Bij het aangaan van een lidmaatschap van loopgroep Dokkum ga je ook akkoord met de reglementen van onze loopgroep.

Indien minderjarig: Vul de naam & e-mailadres van een ouder/voogd in

Naam ouder/voogd

E-mailadres ouder/voogd

Opmerkingen